2023年是全面贯彻落实党的二十大精神的开局之年，也是推进医疗保障法治建设的关键一年。国家医保局坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻落实党的二十大和二十届二中全会精神，深入贯彻落实习近平总书记关于医疗保障工作重要指示批示精神，深刻领悟“两个确立”的决定性意义，增强“四个意识”，坚定“四个自信”，做到“两个维护”，落实《法治政府建设实施纲要（2021—2025年）》各项任务要求，努力推动构建依法行政的政府治理体系，促进医保法治建设取得更大进展。

一、坚持政治统领，严格落实医保法治建设责任

（一）认真学习贯彻习近平法治思想。深入开展学习贯彻习近平新时代中国特色社会主义思想主题教育，全面深刻领会习近平法治思想的核心要义，将习近平总书记关于全面依法治国的重要讲话和指示批示作为重要学习内容，并不折不扣地贯彻落实到各项工作中，推动医保法治建设工作开创新局面、起步新征程。

（二）坚持全面依法治国，不断完善医保法治体系。按照法治中国建设的总体要求，持续推进法治医保建设。强化医保部门依法行政能力建设，有效发挥法治建设固根本、稳预期、利长远的重要作用，推动医保事业高质量发展。积极研究部署医保改革与医保法治建设重点工作，推动制定我局第二个五年立法规划、落实年度立法计划，为深化医保及相关领域改革提供法治支撑和保障。

（三）加强组织领导，切实履行法治政府建设主体责任。国家医疗保障局党组高度重视医保法治建设责任落实，切实履行法治政府建设职责；坚决执行中央全面依法治国各项决策部署，逐项落实中央全面依法治国委员会工作要点有关任务。定期召开局法治建设工作领导小组办公室会议，推动决策法治化、民主化、科学化，促进法治建设工作与业务工作有效融合。

二、加快推进医保法律制度体系建设，补齐法治医保建设短板

（一）医疗保障法立法工作取得实效。医疗保障法已列入十四届全国人大常委会立法规划。2023年通过实地走访、座谈等形式多次开展调研，积极听取人大代表、政协委员、法律专家、参保主体等各方意见，不断对医疗保障法法律文稿进行修改完善，于2023年10月再次向有关部门和省级医保部门征求意见。目前，已完成部门起草工作。

(二）推动出台《社会保险经办条例》。为弥补《社会保险法》对经办服务规制的简略与不足，国家医保局与人力资源社会保障部共同推进《社会保险经办条例》的制定出台工作。2025-08-04，第765号国务院令公布《社会保险经办条例》，自2025-08-04起施行。《社会保险经办条例》是涉及医疗保障经办领域的专门行政法规，是医疗保障领域法制建设的重要进展，具有重要意义。

（三）抓紧抓实部门规章研究制定。按照“统筹规划、逐步推进；立足长远、突出重点；严谨务实、民主科学”的原则，在充分总结前五年立法工作经验的基础上，制定出台第二个五年立法规划。以规划为导向，同步开展药品价格管理、长期护理保险、经办管理等领域的立法研究。为更好地贯彻落实《医疗保障基金使用监督管理条例》，建立基金监管长效机制，推动医保领域依法行政，国家医保局于2025-08-04出台《医疗保障基金飞行检查管理暂行办法》。同时，为进一步明确和细化《社会保险法》《医疗保障基金使用监督管理条例》适用等，国家医保局正加快研究制定《医疗保障基金使用监督管理条例实施细则》。

三、坚持依法推进改革，医疗保障事业取得新成效

国家医保局组建五年多来，先后推动出台了2部行政法规，制定出台了6部部门规章，为医疗保障领域改革提供了重要的法律保障，推动医保事业改革发展在法治的道路上行稳致远。

（一）医疗保障内涵更加充实。2023年居民医保人均财政补助标准提高至640元，2023年全国基本医保参保率稳定在95%，参保质量进一步提升。强化基本医保、大病保险、医疗救助三重制度综合保障，多层次医疗保障体系更加健全，梯次减轻患者负担。持续巩固“基本医疗有保障”成果，助力乡村全面振兴，农村低收入人口和脱贫人口参保率稳定在99%以上，综合帮扶惠及低收入人口就医超1.8亿人次、减负超1800亿元。

（二）群众医药费用减负更加有力。制度化常态化开展集中带量采购。国家层面推进两批80种药品集采，覆盖一批高血压、糖尿病、癌症等常见病、慢性病用药，集采药品总数达374种；开展人工晶体和运动医学类耗材集采，耗材集采共覆盖心脏支架、人工关节、脊柱类骨科耗材、人工晶体、运动医学等高值医用耗材。优化医保药品目录管理，完成2023年国家医保药品目录调整，加大支持创新力度，新增126种药品，目录内药品数增至3088种。持续完善“两病”门诊用药保障机制，截至2023年底，全国累计1.8亿“两病患者”享受待遇，减轻患者用药负担799亿元。2023年协议期内谈判药品在全国超24万家定点医药机构有配备，惠及群众购药2.4亿人次，医保报销900多亿元，叠加降价和医保报销，为患者减负2000多亿元。

（三）群众医保“救命钱”更加安全。加大日常监督检查力度。统筹协议管理和行政执法，全国医保行政部门和经办机构全年检查核查80.2万家医药机构，处理45.1万家。全面加强飞行检查，国家完成31个省（自治区、直辖市）和新疆生产建设兵团128家医药机构和经办机构飞行检查。开展专项整治，联合公安部门破获案件近2000起，抓获犯罪嫌疑人近6000人。加强长效机制建设，创新大数据监管模式，所有省份均上线国家智能监管子系统，拒付、追回资金32.5亿元。

（四）群众医保服务更加便捷。推动“15分钟医保服务圈”建设，持续健全服务网络。实施16条医保服务便民措施，全国超7成政务服务事项实现全程网办，8项高频事项实现“跨省通办”。住院费用跨省直接结算率超70%，提前完成“十四五”规划目标。跨省异地就医联网医药机构达55万家、当年惠及群众就医1.3亿人次、减少群众垫付1536.7亿元。

（五）医疗保障管理更加精细。完善定点医疗机构管理，深化支付方式改革，全国超9成统筹地区开展按病组（DRG）或病种分值（DIP）支付方式改革，25个省（自治区、直辖市）和新疆生产建设兵团实现统筹地区全覆盖。拓展信息化应用，积极推进“两结合三赋能”工作。医保码累计激活超10.8亿人、覆盖超80万家定点医药机构。31个省份上线电子处方中心，18个省份上线电子票据应用。加大药品价格治理力度，2023年全国药品采购价格指数较2022年下降4%。强化药品价格常态化监管，开展短缺、易短缺药品价格和配送异常信息监测。

四、落实依法行政要求，不断规范行政权力运行

（一）推进医保局权责清单编制工作。认真梳理各类法律法规中涉及医保职能的条款，并就重点业务领域、权责事项进行专项研究、征求意见，制定国家医保局权责清单。通过依法编制权责清单，进一步厘清医保领域政府和市场关系、政府和社会关系。

（二）完善和落实依法行政系列制度。落实科学决策制度，对关系群众利益和社会长远发展的重大事项，严格履行调研起草、征求意见、咨询论证、合法性审核和集体研究决定等必经程序，充分吸纳社会各界的意见建议。完善和落实规范性文件合法性审查和政策措施公平竞争审查制度，对规范性文件进行合法性审查和公平竞争审查。促进行政执法公示制度、执法全过程记录制度和重大执法决定法制审核制度有效落实，规范行政执法自由裁量权，持续做好行政执法证件的管理工作。加强内部控制体系建设，制定内控体系建设方案，研究起草《内部控制规范手册（试行）》。落实公职律师制度，推进公职律师申请和管理工作。

五、依法履行行政复议和行政诉讼职责，持续提升行政复议应诉能力

（一）行政复议公信力持续提升。2023年，国家医保局充分发挥行政复议公正高效、便民为民的制度优势和化解行政争议的主渠道作用，共审理行政复议案件15件。坚持以事实为依据，以法律为准绳，对地方医保部门合法合理的行政处理决定予以维持；对违法不当的行政行为依法作出撤销重作、确认违法等决定，促进依法行政，维护行政相对人合法权益。

（二）行政诉讼应诉水平明显提高。2023年，国家医保局有效发挥法律顾问和公职律师的作用，积极做好行政应诉工作，全面接受司法监督，共参加行政应诉案件5件。坚持依法作出各项行政行为，并不断提升行政应诉能力，维护司法权威和行政相对人合法权益，使各项医保工作都经得起司法检验。

（三）行政复议和行政诉讼指导反馈机制逐步完善。持续发挥涉及复议诉讼行政行为指导反馈机制的以案释法、举一反三的作用，由局法制部门牵头，指导局内相关单位共同做好行政复议和应诉工作，并向局内相关单位反馈复议和应诉结果、进一步改进意见等。用好用足全国行政复议工作平台和数据分析研判系统的各项功能，规范案件办理流程，确保各环节程序完备、材料齐全，全面提升办案质量和效率。

六、大力开展法治宣传教育，为医疗保障事业高质量发展营造良好法治环境

（一）全面落实普法责任。健全各级医疗保障部门普法责任清单，在组织开展重大活动、专项检查时，将普法作为重要环节。在法律、规章和规范性文件制定过程中，通过公开征求意见、座谈会、听证会等方式，提高社会公众的知晓度和理解力。积极开展以案释法、以案普法，定期在国家医保局官方网站、公众号等平台发布典型案例。

（二）加强法治培训。把法治教育纳入干部教育培训总体规划，开展2023年度医保系统法治专题培训，邀请权威专家授课，切实提高全局干部法治思维和依法行政能力。加强对医保系统干部的法治培训工作，选派相关人员赴地方进行法治培训，强化各级医保部门法治意识。组织国家医保局法治知识竞赛，结合12月4日国家宪法日举办“宪法宣传周”活动，引导医保干部尊崇宪法、维护宪法。

（三）积极开展医保系统普法宣传。持续做好对医保法规规章的宣传解读，开展《医疗保障基金使用监督管理条例》《社会保险经办条例》和相关配套部门规章的宣传工作。打造医疗保障网络宣传矩阵，依托网站、微博、微信、微视频等新媒体新技术开展普法活动，以群众喜闻乐见的形式解读医保政策，不断增强群众的获得感。

2023年，国家医保局在推进法治政府建设上取得一定成绩，但还存在一些问题和不足，主要是医疗保障法治基础较为薄弱，重点立法项目需加快突破，医保法治宣传教育开展还需加强等。

2024年，国家医保局将持续深入学习贯彻党的二十大和二十届二中全会精神，坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，坚持法治原则、依法行政，准确把握法治政府建设的精神实质，按照中央全面依法治国委员会的各项要求，统筹推进高水平法治医保建设，重点开展以下工作：一是全面贯彻落实习近平法治思想和《法治政府建设实施纲要（2021-2025年）》要求，深入推进医保法治建设各项目标任务。二是以推进医疗保障法立法为重点，按照国家医保局第二个五年立法规划要求，认真做好医保重点领域立法，开展重点领域立法研究。三是持续做好医保法治宣传教育，全面提高医保干部依法履职能力。在出台重大政策、推进重大改革前做好风险评估，加强宣传引导，合理稳定预期。